在骨关节科临诊工作中,常常遇到这样的病例,病人多为中年女性,主诉髋关节疼痛,平片所见髋关节发育不良并骨性关节炎改变,而病人却认为自己患的是股骨头坏死病。仔细询问发现有大部分病人按股骨头坏死治疗,效果不理想来诊。而基层医院医生主要诊断的依据是髋关节平片显示股骨头稍扁平、关节间隙狭窄,股骨头负重区下方有囊性吸收区存在,并且周围有骨硬化形成。询问病史患者没有引起股骨头坏死的常见病因,这显然是误诊误治。那么这两者疾病如何鉴别呢?1. 股骨头坏死 女性股骨头坏死往往患有其他疾病,临床最常见的是类风湿性关节炎、系统红斑性狼疮、甲状腺疾病、肾病等长期或短期大剂量使用激素治疗后引起。一般情况下最短者使用激素半年,多数患者长期使用。我们称之为股骨头坏死高危人群。建议定期行髋关节磁共振检查。若髋关节突然出现疼痛伴有内旋受限,则高度怀疑股骨头出现缺血坏死。2. 髋关节发育不良并发骨性关节炎 是一个逐渐发展的过程。早期髋关节只是劳累后出现疲劳不适感,休息后可以缓解。随着年龄的增长特别是45岁以后,患髋关节开始出现疼痛,并且疼痛逐渐加重,休息后不缓解。病人没有其他疾病,更无激素使用史。3. 影像学上的鉴别 髋关节发育不良并骨性关节炎,股骨头多有半脱位,股骨头稍扁平,但股骨头无节段性塌陷,髋臼上方及股骨头负重区有囊性吸收区,吸收区周围骨质硬化明显,关节间隙狭窄(图1)。股骨头坏死早中期关节间隙正常,股骨头内有多个囊性吸收区,甚至融合成片,股骨颈有反应成骨带形成。后期负重区可见半月征或负重区塌陷(图2、3、4)。CT扫描一般都能明确诊断。4. 只有正确地诊断,才能有正确地治疗。髋臼发育不良应在儿童期手术治疗,中年以后以控制体重,减少运动量,口服关节软骨保护剂等综合治疗为主,股骨头髓心减压、关节镜微创手术均是无效治疗。股骨头坏死则应按Ficat分期治疗,减少激素用量,若其他疾病不能停用激素,则保守治疗效果差,后期往往需关节重建治疗。 图1:双侧髋臼发育不良并发股性关节炎图2:双侧股骨头坏死,股骨头内囊变,负重区节段性塌陷图3:人工关节置换取出的股骨头标本显示:股骨头坏死并发关节面软骨剥离图4人工关节置换取出的股骨头标本显示:股骨头坏死,软骨下骨质破坏吸收,关节面软骨剥脱游离
在骨关节科临床工作中,常常有30岁以上的中青年女性来就诊,这些病人平时身体健康良好,精力充沛,某一天突然出现髋关节前区或臀外后区酸胀疼痛,经休息可有部分减轻,但稍作运动或劳累则疼痛明显加重,长距离行走易疲劳和疼痛。有的病人患有腰痛病史,或者CT扫描曾诊断为腰间盘膨出或突出症,而按腰间盘病治疗多年,髋部疼痛并不缓解。出现这种情况应高度怀疑髋关节出现了问题,最常见是髋关节发育不良症。由于双下肢长度相等,行走时外观很难发觉步态异常,所以,几乎所有的病人都不能早期发现,而错过了最佳治疗时机。1、什么是髋关节发育不良症。应该说这是一种先天性髋关节发育异常,女性约为男性的5倍,具体原因不清。在髋关节正位X线片上,主要表现髋臼浅、不能完全覆盖股骨头,约有1/3的股骨头在髋臼的外侧,重者可能有髋关节半脱位的表现。由于关节对合出现了问题,股骨头不能均匀地承受身体的重量,股骨头的内侧部分过度负重,使关节软骨磨损加剧,软骨变薄,承受压力下降,在30岁以前一般无症状,30岁以后成家、生子、体重增加,加之积累性损害的叠加作用,即便是轻微地诱因也可暴发剧烈的疼痛。查体时腹股沟区压痛,或大粗隆区压痛,髋关节内旋受限“4 ”字试验阳性等。2、应该怎样治疗由于错过了最佳治疗时机,这个年龄段应首先考虑保髋治疗,虽然一些病人选择了髋臼截骨加强股骨头包容等手术治疗,但远期效果不理想,不建议采用。保髋的治疗流程:①应严格控制体重增长,有时很困难,但还是应该坚持的。②避免剧烈运动,尽量不要爬山等,以减轻磨损。③服用对关节软骨修复保护的药物,如:补肾壮骨的中成药、硫酸氨基葡萄糖等,需长期应用。④急性疼痛时可以服用镇痛剂,以缓解疼痛,减少髋关节炎性渗出,减轻髋关节内压。3、50岁以上妇女的治疗方法随着月经的结束,此年龄段的妇女体内激素水平下降明显,全身骨骼的质量水平开始迅速下降。髋臼及股骨头软骨严重磨损,有的病人只剩下软骨下硬骨头,关节软骨完全破坏吸收。关节疼痛严重,上卫生间困难、夜间亦疼痛,影响睡眠、行走出现跛行,更不能远距离行走。有的病人吃饭后站立困难,不敢抬腿,这都是髋关节发育不良并发骨性关节炎的表现。X片上髋关节间隙狭窄或完全消失,边缘有大量增生性骨赘出现,髋臼内成骨并增厚,股骨头外移更明显。此期应采用髋关节置换治疗,全髋关节置换可重建髋关节功能、缓解疼痛、恢复正常步态。目前,第四代全陶髋关节的使用寿命一般都在20年以上,远期效果良好,若有条件可考虑选择。
临床工作中膝关节积液为主诉就诊的病人非常多见,而膝关节积液只是一种临床症状,如何区分不同疾病所引起的膝关节积液对指导病人科学分科就诊治疗非常必要。一般来说,所有滑膜关节均存在滑液,在白色背景下正常滑液是无色或淡黄。滑液渗出的量的多少可初步判断关节局部刺激炎症或感染的严重程度。渗出量越大,关节穿刺抽出液体越多,可能关节病变越严重。以下将常见疾病表现与关节液大体外观颜色做简单的对比叙述。1、 膝关节骨性关节病(增生性关节炎)。发病多为中老年人,以50岁以上女性多见。有膝关节疼痛病史多年,往往膝关节疼痛突然加剧,呈胀痛、屈曲受限、下蹲困难。穿刺抽液量较大,一般在30~70ml不等,滑膜为淡黄或黄色。属非炎性滑液,常合并腘窝囊肿存在。2、 膝关节半月板、交叉韧带急性撕裂。发病多为运动量较大的青少年,有急性膝关节损伤史,伤后膝关节迅速肿胀,伴有剧烈疼痛。穿刺液为红色血性,出血量多少与组织损伤程度相关。3、 膝关节内骨折。急性损伤后,膝关节疼痛并迅速肿胀,穿刺液为新鲜血性,并伴有脂肪微滴。4、 损伤后慢性滑膜炎。以青少年多见,多有急性扭伤病史,以后膝关节积液反复发作,时轻时重,运动量过大后膝关节积液增多,休息后可减少,可伴有轻度疼痛无力等症状,穿刺抽液多为淡黄色液体。病程长,治疗颇棘手。5、 细菌感染性关节炎。以7~11岁年龄段的儿童为主,起病急,以发热为主要表现,伴膝关节红肿、热痛等炎性症状,穿刺抽液为脓性液,滑液的颜色取决于感染微生物的种类及关节局部的反应程度,黄色液提示金黄色葡萄球菌感染(主要致病菌)。感染严重者滑液中大量存在的白细胞可使滑液变为白色。6、 结核性膝关节炎。以老年患者多见,多合并糖尿病等内科疾病,膝关节疼痛伴有肿胀,局部皮温可轻度增高,但充血红肿不明显,可伴有高烧或低烧。穿刺液为白色干酪样。7、 膝类风湿性关节炎。以青中年女性为多,膝关节肿胀为对称性,亦可单膝发病,多伴有手足小关节肿胀或畸形,穿刺抽液常为炎性滑液,较混浊,呈黄色或灰黄色。8、 膝痛风性关节炎。此病多发生于中年男性,身体肥胖者,多在饮酒和高脂肪饮食后急性发病,膝关节可表现为剧烈疼痛,伴有红肿等表现,穿刺滑液为特有的白色,呈乳液状,间有白色碎片。9、 膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎。此病以中年男性最为多见。膝关节疼痛不重,但肿胀逐渐加重,尤以髌上囊部肿胀最为明显,可触及柔软的增生滑膜组织,关节积液不多,穿刺液呈血清色或橘黄色或暗褐色。上述是临床上常见的膝关节疾病,并且有时膝关节肿胀、疼痛常为首发的临床表现。在进行全面的体格检查和血化验检查及影像学检查的同时,关节穿刺液镜检、葡萄糖和乳胶测定、蛋白定量、免疫学检查和病原体培养都非常必要,应列为常规检查。只有明确的诊断,才能使治疗有的放矢。
全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)已经成为最成功的外科手术之一。由于THA良好的临床效果,使其适应证不断拓展,越来越多各类中、晚期髋关节疾患的年轻患者接受THA治疗。因此,如何降低关节负重界面的磨损以及减少磨损颗粒的产生、降低磨损颗粒诱发局部的异物反应,从而延长假体生存期、提高THA中远期临床效果就成为关节外科领域所关注的重点。过去近30年里,在关节外科医生、材料科学家的共同努力下,新的关节假体材料、假体设计不断涌现,特别是新型生物陶瓷的出现,极大地促进了关节外科的整体治疗效果。目前,全世界范围内已经有超过150万例患者接受陶瓷关节置换。氧化铝陶瓷是以刚玉为主晶体相的陶瓷材料,化学稳定性极高,纯度达99.5%,满足临床对植入物生物相容性较高的要求。硬度高(超过2000HV),远高于骨科常用材料如钴铬钼合金、钛合金等,以此作为关节负重摩擦界面具有较强的抗划痕、抗第三体磨损性能。其次,陶瓷具有较好的亲水性,在液态环境下浸润较小,陶瓷表面形成液膜,使负重界面形成液膜润滑,生理液体覆盖在陶瓷表面可以减少磨损,从而使磨损率大大降低。第三,氧化铝陶瓷具有较好的热稳定性,在高温环境下相当稳定、不变形、不老化、无腐蚀。近年来开发的新型复合陶瓷,结合了氧化铝陶瓷和氧化锆陶瓷两者的优点。该新型复合陶瓷材料以氧化铝为主(87%),添加氧化锆、氧化铬和铬酸锶铝,使复合材料晶粒更小、密度更高,具备更好的生物相容性、超强的力学性能和抗碎裂性能以及耐磨损、耐相变性,强度不受高温影响。由于纳米级氧化锆颗粒引起的相变增韧以及氧化铝基体中板状粒子形成的裂纹偏转,保证了新型复合陶瓷材料良好的韧性和抗碎裂性能。陶瓷由于其极佳的耐磨损性、高亲水性和周围组织对磨损颗粒的低反应性等决定了陶瓷作为人工关节负重界面材料的优越性。陶瓷-陶瓷体外磨损实验表明,容积磨损率为0.5mm3/106周次。陶瓷-陶瓷线性磨损率为0.001mm/年,是金属-聚乙烯配伍界面的1/2000,是金属-金属配伍界面1/100,陶瓷-聚乙烯配伍界面的磨损比金属-聚乙烯配伍界面磨损低50%。Urban等2001年报告了采用32mm陶瓷头-骨水泥全聚乙烯臼THA的长期随访结果,表明平均线性磨损率为0.034mm。陶瓷-聚乙烯线性磨损率比金属-聚乙烯线性磨损率减少50%~75%,低线性磨损率同时也意味着陶瓷-陶瓷负重界面产生的磨损颗粒数量大大减少。氧化铝陶瓷磨损所产生的磨损颗粒直径为(0.39±0.12)μm,巨噬细胞对陶瓷颗粒的趋向反应较弱,巨噬细胞通过胞饮而非吞噬方式清除陶瓷磨损颗粒,由此激活产生炎性因子TNF-β、PGF2等明显低于聚乙烯颗粒;氧化铝陶瓷磨损颗粒也不会像金属颗粒那样激发体内淋巴细胞反应,表明陶瓷颗粒具有低级的生物活性。理论上讲,陶瓷磨损颗粒数量少、生物活性低,术后发生假体周围骨溶解、假体无菌性松动的概率会大大降低。美国2008年公布的数据显示,自2001年,陶瓷-陶瓷负重界面占全部全髋关节置换比例的14%,且逐年增加。韩国选择陶瓷作为负重界面的比例达到66%以上。随着越来越多的年轻患者接受THA手术,将会有越来越多的医生选择陶瓷作为负重界面。陶瓷材料作为关节负重界面在关节外科应用逐渐增多,也逐渐出现一些问题,如陶瓷假体的碎裂,2001年以后,随着新型陶瓷材料的出现,陶瓷假体碎裂发生率大大降低。陶瓷碎裂与陶瓷的品质有关,早期的陶瓷在烧结过程中为降低孔隙率,延长了烧结时间,因而陶瓷颗粒增大,颗粒直径大小不均、纯度低,导致植入体内后碎裂率较高。现代氧化铝陶瓷经过高温、静压等处理,使孔隙率大大降低,纯度得以提高,颗粒由原来的4.2μm降低至目前的1.8μm,使得陶瓷的抗碎裂能力大大提高。Garino等对2000年1月至2005年12月间生产的BIOLOX forte全髋关节置换陶瓷假体进行统计分析,认为陶瓷假体碎裂发生率较罕见,术后早期发生率仅为0.02%,陶瓷内衬的碎裂主要发生在边缘,表现为边缘磨损,发生率在0.018%左右。总之,由于THA手术良好的临床效果和人均寿命不断延长,以及THA手术适应症的不断拓展,越来越多的相对年轻患者因各种髋关节疾患接受THA治疗。在不断提高手术操作技术及假体植入精确度的同时,如何选择低磨损率、低生物活性、高稳定性、高活动范围的人工关节材料及假体设计、负重界面配伍,已成为关节外科医生关注的重点。新型陶瓷的出现为我们提供了一种新的选择。第四代新型陶瓷具有良好的耐磨损性、抗划痕和抗第三体磨损性能,产生的磨损颗粒数量少、生物活性低。陶瓷假体使用寿命明显延长,远期临床效果优良,是今后THA的发展方向。
一般民众对於人工关节并不十分了解,常以为手术时,会将关节全部切除,装上不锈钢关节,术后肢体如同机器人一般,生硬而不自然。其实,人工关节置换术只是将已磨损破坏的关节面切除,如同装牙套一般,植入人工关节,使其恢复正常平滑的关节面。它可以说是本世纪骨科手术最伟大的突破之一。目前它已应用于治疗肩关节、肘关节.腕关节、指间关节 、髋关节、膝关节及踝关节等疾患,但以人工髋关节及膝关节置换最为普遍。人工关节的设计及材质是生物力学专家、材料工程师及骨科医师不断努力的智慧结晶。它多由金属和高密度的塑胶质材,依照人体关节的构造、形状和功能制作而成的,为了让关节和骨骼紧密结合,日后不易产生松动可使用骨水泥固定或利用人工关节上的孔状处理让骨头长入(即生物型关节)。关节置换手术发展至今,已经有了百余年的历史,无论是医生的医疗水平还是假体的工艺,都有了日新月异的改变,关节置换术也正越来越多的被用于临床,也有越来越多的人开始接受这种手术。 首先,当你的亲人被告知要做这种手术的时候,您首先考虑的一个问题就是:是否应该做关节置换术?这同样也是医生要考虑的一个问题。人工全髋关节置换术主要用于65岁以上的出现保守疗法不能有效缓解的髋关节疼痛患者,用以减轻病人痛苦,改善髋关节功能。比如:类风湿关节炎中晚期(髋关节受限明显)、骨关节炎、股骨头缺血性坏死中晚期及股骨颈骨折不愈合(股骨颈骨折移位明显或者年龄较大者),强直性脊柱炎,先天性髋关节发育不良等;人工全膝关节置换术别主要用了膝关节关节炎(血友病,骨性关节炎,系统性红斑狼疮,神经性关节炎,类风湿等)。 关节置换术的初衷就是为了解决病人的痛苦,提高患者的生活质量。选择置换术,你首先要考虑的也是这一点,比如我们临床上就多次碰到过这样的情况:老年患者,72岁,股骨颈骨折,X线显示断端移位较明显,轻度骨质疏松;身体条件还可以。本来可以选择行关节置换术,可是实行了切开复位内固定术,术后6个月后家属找到我们,要求做关节置换术。复查X线显示骨折不愈合,而且骨质疏松较前明显加重,而且骶尾部已经有禄疮形成,肺部有散在湿啰音。一周后,待患者并发症情况稳定后,我们为其实行了人工双动股骨头置换术,再一周,患者可在家属搀扶下行走,1月后患者已经可以自如上下楼梯了,家属很是感激,后悔没有骨折后实行关节置换术。这就是关节置换术的优点之一,令患者早期恢复关节功能,袪除疼痛。当然,我们在临床上也见过40岁就实行了关节置换术的,不禁要问,是不是应该先实行内固定术比较好呢?显然当初患者及家属选择时没有把握好这个问题。仅看到了术后可以早期恢复关节功能这一优点,而忽略了20年后需要置换术翻修术这一弊端。所以当您碰到这种问题时也应先问自己,是否应该被告关节置换术,多听一下专业医生的建议。 其次,虽然关节置换手术医师水平越来越高,细节的把握越来越好,可是关节置换术的大部分患者平均年龄多在60周岁以上,这些患者大多有高血糖,高血脂,高血压等疾患,患者的身体情况是否可以承受手术,患者能否顺利的通过手术及关节置换术围手术期,就是另外一个问题,接受关节置换手术的患者及家属是要提高生活质量而来的,如果手术不成功,或者是围手术期出现什么问题,谈何手术质量?比如当一名老年患者,有陈旧性脑梗塞病史,年龄较大,刚入院时合并冠心病,心电图示T 波低平,此时我们便告诉自己,要先请相关科室会诊,尽量排除手术隐患,将手术可能造成的伤害降到最低,不要盲目的求快,手术尽可能做得小一点,保守一些,身体基础调理得更好一些;患者的家属也要考虑这个问题,不要一住院就想着马上做手术,要选专业的医院,专业的大夫,专业的团队为您的家人保驾护航。 另外需要权衡的一个问题就是手术效果的问题:手术效果能否让患者及家人满意。病号通常都有一种普遍的想法,特别是中国人,总以为,只要是进了医院,做了手术,自己的疾病,问题一定能得到解决,这种想法是很片面的。关节置换术故然能解决您的问题,但假体总归是假体,效果不可能达到百分百可靠。这就要求手术者,在为患者施行手术前,要全面的评估,细心的检查。患者在施行手术后也不要以为万事大吉,要遵医嘱,积极练功。早日康复。只有医患的积极努力的配合,才能收到满意的疗效。 以上三个问题,不光是从事关节置换的骨科大夫们需要认真面对,认真思考的问题,而且也是患者及家属要深思熟虑的问题。既要为病人解决痛苦,又要把手术风险降到最低,还要收到满意的疗效,说起来容易,实际操作起来却不那么简单了,当然,也需要家属的配合,相信专业的关节骨科团队能帮您解决好这些问题。
骨巨细胞瘤的诊断与治疗方法选择(二)三、治疗方法手术是目前治疗骨巨细胞瘤最有效的方法,但骨巨细胞瘤术后易复发。按骨关节解剖结构及功能破坏程度将手术方式分为病灶内刮除术、瘤段切除术、截肢术三级。病灶内刮除术包括刮除植骨术和刮除骨水泥充填术;瘤段切除术包括单纯瘤段切除术、瘤段切除自体骨移植术、瘤段切除异体骨关节移植术、瘤段切除灭活回植术、关节融合术和人工关节置换术等。手术原则是在彻底清除肿瘤的同时,尽可能保存骨与关节的正常结构和功能。因骨巨细胞瘤细胞增殖比率不高,对化疗不敏感,疗效常不令人满意,仅对出现肺转移病人在术前使用化疗控制肿瘤发展。放射治疗也仅适用于肿瘤生长部位较为特殊而不能手术切除者,而且该肿瘤对放疗的敏感性也很低,且放疗的恶变率较高。绝大多数病例经过及时适当的治疗,可以得到治愈,且可保留满意的关节功能。1、病灶刮除植骨术(附图3见上篇):术前扎气囊止血带避免驱血操作,首先是开窗彻底刮除肿瘤。以肿瘤部位为中心作纵弧形切口,两端超过肿瘤的上下极。切开深筋膜后,沿切口方向切开骨膜并行骨膜下剥离。找到正常骨质与肿瘤的交界处,用骨钻连续钻孔,再用骨刀或骨凿沿骨孔开窗(通常取骨质破坏严重和非负重骨区的部位)。开窗大小因肿瘤侵袭范围而定,以能够直视下刮除肿瘤为宜。充分显露病灶后,先用刮匙刮除骨腔内的肿瘤组织,再用骨刀自上壁、内壁、下壁三个方向切除瘤体边缘骨壁、间隔、硬化骨质及其残留病变,直至露出正常骨质为止,必要时可凿除一薄层松质骨以减少肿瘤周围瘤细胞的滞留。切刮过程中要注意勿损伤关节软骨,力争保留正常的关节面。然后是病灶内壁的组织灭活,正确使用辅助方法结合现代广泛刮除技术是降低复发率的重要手段。临床曾经使用的灭活剂有:石炭酸[6]、液氮、95%酒精、氯化锌[7]、苯酚、磷酸氢盐、过氧化氢等,最近氩电刀烧灼、微波照射也投入使用中。最后是残腔植骨,以自体骨和(或)异体骨填满病灶并压紧,以便在尽量短时间内恢复关节软骨下骨的强度。如果病变很小自体植骨可解决问题;若骨缺损太大自体骨不能满足充填需要,可用自体与异体骨联合植入,此时自体骨应直接放在关节软骨下区域,异体骨则放在对骨修复不重要的部位。术后定期摄片复查,根据骨修复情况确定负重时间。2、病灶刮除植骨+骨水泥充填术(附图4):手术开窗以及灭活方法与病灶刮除植骨术相同,区别在于残腔的修补采用了植骨+骨水泥填充。主要用于残腔较大、刮除缘显露部分关节软骨的病例,多见的是股骨下端和胫骨上端的骨巨细胞瘤。为维持关节面的稳定和关节软骨的存活,取自体髂骨在软骨面裸露处先行大约10mm厚的松质骨植入再行骨水泥填充。骨水泥[8](甲基丙烯酸甲酯)可作为骨填充物、支撑物,还可利用其单体的毒性和聚合时产生的热量辅助杀灭肿瘤。据报道[9]病灶刮除骨水泥充填残腔术后复发率明显降低,图5为股骨远端骨巨细胞瘤刮除加骨水泥充填术后5年复诊X片,肿瘤无复发。图4 :股骨远端骨巨细胞瘤、病灶刮除加骨水泥充填术后。图5: 股骨远端骨巨细胞瘤病灶刮除加骨水泥充填术后5年复查X片。3、瘤段切除+关节置换术:对肿瘤侵犯绝大部分骨端,关节面已经塌陷,或病理表现已有纤维肉瘤改变的骨巨细胞瘤,可采用瘤段切除加人工关节置换术。其他适应症包括:①全身情况及局部软组织条件允许,主要神经、血管未受累,可达到广泛性切除,预计局部复发率不高于截肢的;②无转移病灶或转移病灶可治愈;③患者有强烈的保肢愿望及经济能力;④术后功能优于义肢。手术禁忌症为:①肿瘤侵犯范围广泛,重要的神经、血管受累无法完整切除;②局部及全身感染;③全身情况或局部皮肤软组织条件差,难以耐受手术或术后可导致切口闭合困难及皮肤软组织坏死;④肿瘤晚期,病人预期生命短且患者无强烈保肢愿望。骨肿瘤假体置换不同于一般的人工关节置换,肿瘤假体的设计、材料性能及固定技术要求都较高。假体置换术的术后并发症主要包括复发、感染、假体松动、假体折断等。感染是术后并发症中最严重的,常导致灾难性的后果,应注意预防。
骨巨细胞瘤的诊断与治疗方法选择骨巨细胞瘤(Giant cell tumor of bone, GCT)是常见的原发性骨肿瘤之一,约占所有骨良性肿瘤的15%,我国骨巨细胞瘤发病率较西方国家高。Cooper于1818年首次描述此肿瘤,但直到1940年通过Jaffe[1]的研究,骨巨细胞瘤才真正作为一个在临床、X线、病理方面特异存在的疾病,并与其它良性病损区分开来。骨巨细胞瘤是以基质细胞和多核巨细胞为主要结构的侵袭性骨肿瘤,多数学者认为它有潜在恶性,不能与一般的良性肿瘤同等看待。据统计[2]有20%的骨巨细胞瘤为恶性,其中有8%为原发恶性骨巨细胞 (Primary malignant giant cell tumor of bone,PMGCT)。(一) 临床表现1、症状与体征骨巨细胞瘤好发于骺板生长已融合的青壮年,发病年龄多在20~40岁,20岁以下及50岁以上发病率低。女性较男性发病率稍高。骨巨细胞瘤的早期症状不典型,患者多感到疼痛[3],疼痛性质为酸痛或钝痛但不剧烈。局部可有轻度肿胀,多为骨性膨胀的结果。病变破坏突破骨皮质而侵入软组织时局部包块更为明显。压痛及皮温升高普遍存在。生长慢的手指按压时可呈现乒乓球样感的骨壳,出血坏死者可迅速增大并有囊性感或波动。若肿瘤破坏关节,可产生相应的关节功能障碍,如关节屈伸受限;躯干骨发生肿瘤也可产生相应的症状,如骶前肿块可压迫骶丛引起剧痛,压迫直肠造成排便困难等。较良性骨巨细胞瘤,恶性骨巨细胞瘤生长迅速,肿物增大迅速,局部疼痛进行性加重,疼痛性质由间歇性发展为持续性,可见静脉扩张等体征,伴有不同程度的全身症状。2、发病部位骨巨细胞瘤的原发部位几乎都发生在骨骺生长板完全融合后的骨骺内,随着病灶的扩大逐渐侵及干骺端。假如病变局限于干骺端而不波及骨骺,骨巨细胞瘤的诊断则不能成立。90%的骨巨细胞瘤侵犯长骨,以股骨下端及胫骨上端为最多;其他多发部位依次是桡骨远侧、腓骨小头、股骨近端和肱骨近端。约10%的骨巨细胞瘤发生于手部、脊柱和骨盆等非长管状骨[3]。 图1 股骨远端骨巨细胞瘤。(二) 影像学检查X线改变对骨巨细胞瘤的诊断提供重要线索,典型X线表现为侵及骨骺的溶骨性病灶、呈偏心性、膨胀性、且无硬化边缘;无反应性新骨生成,病变部骨皮质变薄,呈肥皂泡样改变(图1);常有病理骨折,系溶骨破坏引起,一般无移位。根据影像学的campanacci分级系统[4]可分为三级,:I级:显示骨内病损,病灶内清晰的皂泡样征或囊状,无软组织块影。Ⅱ级 :仍为骨内病损,但骨壳薄,病灶内皂泡样间隔部分模糊,出现溶解、断裂等现象。Ⅲ级:为恶性骨巨细胞瘤,典型表现为肿瘤扩散至骨外软组织,病灶内大片溶骨性破坏,有时残留皂泡样间隔,常见破壳征及边缘模糊的软组织块影。 图2 胫骨近端骨巨细胞瘤的CT及MRI图像,显示骨皮质破坏,瘤体侵及关节腔。CT检查对确定肿瘤边界方面超过X线,且对于明确肿瘤与关节软骨及关节腔的关系和肿瘤侵犯周围软组织的程度很有帮助。对于本病MRI 图像的优势在于能清晰显示病灶的存在,对骨髓、关节腔的受累情况。周围软组织肿块的显示,与周围神经、血管的关系方面,MRI也明显优于其他影像学检查方法(图2)。图3 骨巨细胞瘤,细胞生长活跃。图4 骨巨细胞瘤病理分级 II级。(三) 病理组织学检查1、肉眼所见与其他实质性肿瘤相比,骨巨细胞瘤的瘤组织循环丰富,质软而脆性大。瘤组织呈红褐色,似肉芽组织,易出血,有纤维机化区及出血区,边缘部分纤维组织增生可表现为较韧。骨皮质变薄时肿瘤穿过皮质扩大至软组织,切片检查应包括肿瘤各部分。2、镜下所见由多核巨细胞、基质细胞构成,多核巨细胞分布于基质细胞之中(图3)。多核巨细胞可由单核基质细胞融合而成,核数从几个到数百个不等,具有巨噬细胞和破骨细胞特点。基质细胞可分为两种:一种与成纤维细胞相似,一种与组织细胞相似。一般认为多核巨细胞不具备肿瘤细胞特点,而纤维母细胞型基质细胞是主要的肿瘤成分。对于骨巨细胞瘤的病理分级,Jaffe等[1]于1940年提出的分级标准主要依据巨细胞数的多少以及间质细胞的分化程度:I度,约有一半的巨细胞瘤属于此类,为明显良性,巨细胞很多,少有细胞分裂,注意需全部肿瘤都是I度才能判断为I度肿瘤。II度,恶性或良性不易区别,基质细胞较多,巨细胞较I度为少(图4)。 III度又称恶性巨细胞瘤,基质细胞多,细胞核大,形态如肉瘤,细胞分裂多,巨细胞较少而小,核数目亦少。有学者指出[5]细胞学的分级仅能反映一般规律,临床个别I级病例发生远处转移,而III级有时预后也不太差,这说明对骨巨细胞瘤属性的认识应结合临床和X线表现综合考虑。(四)诊断与鉴别诊断 骨巨细胞瘤需要根据临床、影像、病理三方面结合做出诊断。其中X线对骨巨细胞瘤的诊断提供重要线索,最终确诊需要病理证实。骨巨细胞瘤表现有时差异性较大,临床上应与一下病变区别:1、动脉瘤样骨囊肿:病人多属青少年,以10~20岁时为最多,约四分之三的病人于20岁以前发病,而骨巨细胞瘤很少在20岁以前发病。好发于椎体或长骨的干骺端或骨干的一端。X线片在干骺端松质骨处一般呈偏心性骨溶解,骨溶解扩展可使骨皮质变薄,呈气球样膨出或多囊性骨破坏。囊腔内充满血液,在静止的动脉瘤样骨囊肿囊腔很大,内含血凝块和血清液。冰冻切片不能明确诊断时,只能靠蜡片确诊。2、棕色瘤:是指甲状旁腺功能亢进所致的局部性骨破坏,多见30~50岁成人。除局部肿痛外,还有全身虚弱症状,如精神抑制、倦怠、肌张力下降及无力、厌食、消化性溃疡、腹痛、呕吐、烦渴、多尿、肾结石、肾功能不全等,主要是血清钙升高所致,易被误诊。化验高血钙、低磷酸盐血症及高尿钙症。X线片显示骨质广泛疏松或局限性溶骨破坏,可为中心性或偏心性,骨皮质变薄甚至消失,受累骨呈中等程度膨胀,不侵犯软组织,无骨膜反应。3、孤立性骨囊肿:多发生于儿童或青少年,症状轻;病变部位在干骺端偏干,以肱骨近端最为多见。X线显示骨干或骨端呈透明病变,皮质轻度膨胀,边界清晰;囊内充满液体,大体标本很易与骨巨细胞瘤鉴别。4、纤维肉瘤:发病年龄比骨巨细胞瘤大,只有溶骨而无扩张现象。肿瘤质地坚韧,活检有助于鉴别诊断。5、有时还应与纤维异样增殖症、成软骨细胞瘤以及骨肉瘤等鉴别。 图5 a b为病灶刮除加植骨术后,c d为术后半年复查。(五)治疗与预后手术是目前治疗骨巨细胞瘤最有效的方法,但骨巨细胞瘤术后易复发。按骨关节解剖结构及功能破坏程度将手术方式分为病灶内刮除术、瘤段切除术、截肢术三级。病灶内刮除术包括刮除植骨术和刮除骨水泥充填术;瘤段切除术包括单纯瘤段切除术、瘤段切除自体骨移植术、瘤段切除异体骨关节移植术、瘤段切除灭活回植术、关节融合术和人工关节置换术等。手术原则是在彻底清除肿瘤的同时,尽可能保存骨与关节的正常结构和功能。因骨巨细胞瘤细胞增殖比率不高,对化疗不敏感,疗效常不令人满意,仅对出现肺转移病人在术前使用化疗控制肿瘤发展。放射治疗也仅适用于肿瘤生长部位较为特殊而不能手术切除者,而且该肿瘤对放疗的敏感性也很低,且放疗的恶变率较高。绝大多数病例经过及时适当的治疗,可以得到治愈,且可保留满意的关节功能。1、病灶刮除植骨术(附图5):术前扎气囊止血带避免驱血操作,首先是开窗彻底刮除肿瘤。以肿瘤部位为中心作纵弧形切口,两端超过肿瘤的上下极。切开深筋膜后,沿切口方向切开骨膜并行骨膜下剥离。找到正常骨质与肿瘤的交界处,用骨钻连续钻孔,再用骨刀或骨凿沿骨孔开窗(通常取骨质破坏严重和非负重骨区的部位)。开窗大小因肿瘤侵袭范围而定,以能够直视下刮除肿瘤为宜。充分显露病灶后,先用刮匙刮除骨腔内的肿瘤组织,再用骨刀自上壁、内壁、下壁三个方向切除瘤体边缘骨壁、间隔、硬化骨质及其残留病变,直至露出正常骨质为止,必要时可凿除一薄层松质骨以减少肿瘤周围瘤细胞的滞留。切刮过程中要注意勿损伤关节软骨,力争保留正常的关节面。然后是病灶内壁的组织灭活,正确使用辅助方法结合现代广泛刮除技术是降低复发率的重要手段。临床曾经使用的灭活剂有:石炭酸[6]、液氮、95%酒精、氯化锌[7]、苯酚、磷酸氢盐、过氧化氢等,最近氩电刀烧灼、微波照射也投入使用中。最后是残腔植骨,以自体骨和(或)异体骨填满病灶并压紧,以便在尽量短时间内恢复关节软骨下骨的强度。如果病变很小自体植骨可解决问题;若骨缺损太大自体骨不能满足充填需要,可用自体与异体骨联合植入,此时自体骨应直接放在关节软骨下区域,异体骨则放在对骨修复不重要的部位。术后定期摄片复查,根据骨修复情况确定负重时间。2、病灶刮除植骨+骨水泥充填术(附图6):手术开窗以及灭活方法与病灶刮除植骨术相同,区别在于残腔的修补采用了植骨+骨水泥填充。主要用于残腔较大、刮除缘显露部分关节软骨的病例,多见的是股骨下端和胫骨上端的骨巨细胞瘤。为维持关节面的稳定和关节软骨的存活,取自体髂骨在软骨面裸露处先行大约10mm厚的松质骨植入再行骨水泥填充。骨水泥[8](甲基丙烯酸甲酯)可作为骨填充物、支撑物,还可利用其单体的毒性和聚合时产生的热量辅助杀灭肿瘤。据报道[9]病灶刮除骨水泥充填残腔术后复发率明显降低,图7为股骨远端骨巨细胞瘤刮除加骨水泥充填术后5年复诊X片,肿瘤无复发。图6 a为股骨远端骨巨细胞瘤,b为病灶刮除加骨水泥充填术后。 图 7 股骨远端骨巨细胞瘤病灶刮除加骨水泥充填术后5年复查X片。3、瘤段切除+关节置换术(图8):对肿瘤侵犯绝大部分骨端,关节面已经塌陷,或病理表现已有纤维肉瘤改变的骨巨细胞瘤,可采用瘤段切除加人工关节置换术。其他适应症包括:①全身情况及局部软组织条件允许,主要神经、血管未受累,可达到广泛性切除,预计局部复发率不高于截肢的;②无转移病灶或转移病灶可治愈;③患者有强烈的保肢愿望及经济能力;④术后功能优于义肢。手术禁忌症为:①肿瘤侵犯范围广泛,重要的神经、血管受累无法完整切除;②局部及全身感染;③全身情况或局部皮肤软组织条件差,难以耐受手术或术后可导致切口闭合困难及皮肤软组织坏死;④肿瘤晚期,病人预期生命短且患者无强烈保肢愿望。 图8 a b为胫骨近端骨巨细胞瘤,c为瘤段切除+人工假体置换术后一周X片,d为术后一年复查X片。骨肿瘤假体置换不同于一般的人工关节置换,肿瘤假体的设计、材料性能及固定技术要求都较高。假体置换术的术后并发症主要包括复发、感染、假体松动、假体折断等。感染是术后并发症中最严重的,常导致灾难性的后果,应注意预防。 图9 a b为挠骨远端骨巨细胞瘤并发病理骨折,c d为瘤段切除灭活回植术后一年半复查X片,截骨处愈合,肿瘤无复发。4、瘤段切除灭活回植+骨水泥充填术(图9):瘤段切除后刮除骨壳中的肿瘤组织,将骨壳置入95%的酒精内灭活40分钟后回植,残腔缺损处以骨水泥充填。参考文献[1] Jaffe HL, Lichtenstein L, Portis RB. 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Clin Orthop Relat Res.1999;359:176~188.
术前X片示胫骨上端骨破坏术中将肿瘤切除下灭活术后X片示:灭活瘤骨回植并内固定9年复查X片示:胫骨上端骨愈合良好。其阴影部分为骨水泥充填(不显影),现病人生活与工作正常。
一、什么是膝关节骨性关节病?膝关节骨性关节病,即膝关节骨性关节炎,是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病,又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见,女性多于男性。病理特点为局灶性关节软骨的退行性变,软骨下骨质变密(硬化),边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。二、疾病概述骨性关节炎是一种慢性关节疾病,它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活,X线表现关节间隙变窄,软骨下骨质致密,骨小梁断裂,有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形,关节面凹凸不平。关节内软骨剥落,骨质碎裂进入关节,形成关节内游离体。骨性关节炎又叫 退行性关节炎,实际并非炎症,主要为退行性变,属关节提前老化,特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老,故称之为老年性关节炎。广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。三、膝关节骨性关节炎的发病原因 1.慢性劳损:长期姿势不良,负重用力,体重过重,导致膝关节关节软骨增生、破坏,软组织损伤。 2.肥胖: 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝关节骨性关节炎的发病。 3.骨密度:当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时,其承受压力的耐受性就减少,因此,在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。 4.外伤和力的承受: 经常的膝关节损伤,如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节,如在髌骨切除术后关节处于不稳定状态时,当关节承受肌力不平衡并加上局部压力,就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。5.其他因素:如年龄、性别等,本病在女性较多见,并且多发于老年妇女。四 膝关节骨性关节病有哪些临床表现? 1.发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史。 2.膝关节活动时疼痛加重,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。 3.膝关节活动受限,甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 4.关节活动时可有弹响、磨擦音,部分患者关节肿胀,日久可见关节畸形。5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛,尤其是下楼时为甚,呈单侧或双侧交替出现,是出现关节肿大,多因骨性肥大造成,也可有关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。五、膝关节骨性关节炎的诊断 1.反复劳损或创伤史。 2.膝关节疼痛和发僵,早晨起床时较明显,活动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解。 3.后期疼痛持续,关节活动明显受限,股四头肌萎缩,关节积液,甚至出现畸形和关节内游离体。 4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 5.膝关节正、侧位X照片,显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生,胫骨髁间隆突变尖,关节间隙变窄,软骨下骨质致密,有时可见关节内游离体。六、哪些膝关节骨性关节病患者可以施行膝关节置换术?人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替,是将已磨损破坏的关节面切除,植入人工关节,使其恢复正常平滑的关节面。选择手术治疗的患者应该符合以下几条标准:(1)膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部中度到重度的持续性疼痛。(2)经长期保守治疗(非甾体类消炎药治疗6个月以上)得不到实质性改善。(3)关节炎引起的膝关节功能障碍,因关节疼痛不能工作、不能入睡,因关节疼痛步行不能达到3个街区以上。(4)有膝关节破坏的X线改变。举例说明,退行性关节炎到了晚期,患者除了关节疼痛之外,还会有关节变形(內翻或外翻),膝关节弯曲困难、行走不便、无法上下楼梯及做跪拜或蹲下去 的动作。有時候关节活动时,会发出异常的声音。有时出现关节肿胀,这表示关节腔内积水 (关节液增加),会导致患者不舒服及行动不便。这时膝关节的放射线检查会有如下的变化:骨刺、关节间隙变窄、关节下骨头变硬、变白、关节变形。最严重的是,关节间隙完全消失,整个关节黏连无法活动。如果患者出现以上症状,可以考虑施行人工膝关节置换术。另外对于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变、其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍、感染性关节炎后遗的关节破坏(无活动性感染)以及涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例均可行人工膝关节置换。七、人工全膝关节置换术的术后疗效 人工全膝关节置换术目前已成为技术比较成熟并且日益被广大患者接受的一项常规手术,只要严格掌握手术指征、由经验丰富的医师主刀操作加上术后合理的功能锻炼,都能达到患者满意的效果。根据我们以往的经验,患者术后合理应用抗生素以及预防下肢深静脉栓塞的药物,并且鼓励患者进行骨四头肌等长收缩锻炼和术后早期患膝的持续被动活动(CPM)锻炼,患者在一周内即可下地行走,随着术后疼痛的消失和患肢的功能锻炼,患者的步态亦会恢复正常。对于某些双侧膝关节骨性关节炎的患者,由于一侧膝关节置换后可以负担大部分的身体重量,另一侧未行手术治疗的关节疼痛程度也会较以前减轻。所以对于膝关节骨性关节炎的患者,如果符合关节置换的手术指征,没有必要害怕手术,应该到综合水平较高的大医院就诊,由经验丰富的医师施行手术,以期尽早解除疼痛,提高生活质量。以下是我们在临床上治疗的几个典型患者术前和术后的X线片:例1:术前术后此患者为55岁女性,术前X线片可见左侧膝关节骨性关节炎表现,内侧已经没有间隙,病人疼痛较重,左膝关节内翻畸形,无法正常行走。施行左侧全膝关节置换术后,于一周内即可下地行走,恢复良好。例2:术前术后此患者为53岁女性,术前正侧位X线片可见双侧膝关节均有较严重的骨质增生,关节间及关节后可见大量骨赘形成,髌股关节面亦增生较重,关节间隙狭窄,关节软骨破坏严重,患者双膝疼痛而无法入睡,双膝屈伸障碍,行走困难。入院后同时行双侧人工全膝关节置换术,术后一周患者下地活动,疼痛症状逐渐消失,可正常行走。例3:术前术后此患者为74岁女性,术前X线片可见左侧膝关节边缘骨质增生严重,内侧关节间隙消失,关节软骨破坏严重,关节面硬化,左膝关节内翻畸形,患者双膝疼痛致活动障碍。入院后行左侧人工全膝关节置换术,术后行左膝关节主动、被动功能锻炼,一周患者下地活动,疼痛症状逐渐消失,左膝活动正常。
骨关节炎是一种常见的退行性关节病变,其患病率随着年龄而增加,女性比男性多发。尤以负重多,活动度大的膝关节好发,且危害性大。膝关节骨性关节炎的早期表现并不明显,因而容易延误治疗,加重病情。对于40岁以上的中老年人,如果您的膝关节在走平路或上楼梯时有乏力、疼痛感;晨起或运动后有僵硬感;或者有不能伸直或打弯等症状,表明您已经患有早期的骨性关节炎。如果您有下列症状:大腿肌肉不明原因萎缩;活动时可听到响声或有摩擦感;活动后容易出现肿胀,疼痛等。表明您的关节炎已经发展到一定程度。对于早期症状较轻者可以采用保守治疗,方法包括:1、首先要减轻自身体重;2、减少跑步、登山、爬楼梯等增加膝关节磨损的运动,这也是许多膝关节炎患者的认识的一个误区;3、佩戴护膝或膝关节支具增加膝关节稳定性;4、散步、直腿抬高训练、游泳(或水中行走)以增加肌力,增强关节稳定性;5、注意天气变化,避免潮湿受冷6、药物治疗:(1)透明质酸钠:为关节腔滑液的主要成分,为软骨基质的成分之一,在关节起到润滑作用,减少组织间的摩擦,关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节的活动度。常于关节内注射。 (2)氨基葡萄糖:为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的单糖,正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS,但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足,导致软骨基质软化并失去弹性,胶原纤维结构破坏,软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制,促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖,并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生,减少软骨细胞的损坏,改善关节活动,缓解关节疼痛,延缓骨关节炎症病程。(3)非甾体镇痛抗炎药:可抑制环氧化酶和前列腺素的合成,对抗炎症反应,缓解关节水肿和疼痛。可选用布洛芬1次200~400mg,1日3次;或氨糖美锌1次200mg,1日3次;尼美舒利1次100mg,1日2次,连续2~4周。(4)中药仙灵骨葆胶囊或骨疏康口服4~8周,可眀现缓解或治愈。经过系统的保守治疗,通常可以明显延缓膝关节骨性关节炎的进展。但*膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛,经保守治疗无效者(非甾体类消炎药治疗6个月以上)*关节炎引起的膝关节功能障碍 *因关节疼痛不能工作*因关节疼痛不能入睡 *因关节疼痛步行不能达到3个街区以上患者就需要立即赶往正规医院,在专科医生指导下进行治疗。必要时行人工全膝关节置换术。